Factors associats a l'obesitat

Comorbilitats mèdiques

L’obesitat mòrbida es troba associada amb una important comorbilitat:

• Cardiopatia isquèmica
• Insuficiència cardíaca o respiratòria
• Diabetes mellitus tipus 2
• Dislipèmies
• Hipertensió arterial
• Síndrome d’apnea obstructiva del son
• Osteoartropaties de les EI
• Càncer de mama (x 3)
• Síndrome varicosa
• Infertilitat
• Malformacions fetals
• Postoperatoris diversos (pròtesis totals de maluc o de genoll, entre altres)
• Colelitiasi

Actualment es creu que per al desenvolupament de les malalties associades a l’obesitat no és tan important la quantitat de greix dipositada com la zona del cos on es diposita; l’acumulació de greix visceral intraabdominal està íntimament relacionada amb la síndrome metabòlica X (2).  

Alteracions psicopatològiques

L’estat de la major part dels individus obesos és bàsicament normal. Una minoria significativa pateix depressió, trastorn, té antecedents traumàtics i altres trastorns emocionals. Entre les alteracions psicopatològiques presents més sovint en els pacients obesos hi ha les alteracions en la percepció de la imatge corporal, trastorns d’ansietat, afectius, de la personalitat, bulímia i el trastorn per afartament. Balck et al., van detectar, en un estudi fet amb 122 dones amb IMC >/= 40 k/m2, comparades amb 122 dones amb IMC </= 40 k/m2 –que no anaven a ser operades, sinó que seguien tractament farmacològic per reduir pes–, que, com més gran era l’IMC, més risc hi havia de complicacions psicopatològiques (29).

Alteracions de la imatge corporal:

La insatisfacció corporal és molt freqüent en les persones obeses. Els obesos són conscients del rebuig social i dels cànons de bellesa que predominen a la societat, de manera que poden percebre la seva imatge com a horrorosa i deforme i sentir-se especialment objecte d’actituds hostils i de desgrat per part dels altres. La seva imatge esdevé la seva preocupació principal, i estar prim ocupa el primer lloc en l’escala de valors. Aquesta alteració de la pròpia imatge no es dóna, esclar, en la totalitat de la població obesa, sinó que afecta sobretot les persones l’obesitat de les quals s’ha iniciat en la infància. Alguns dels patrons de conducta i de pensament, com també els resultats obtinguts per mitjà de qüestionaris i inventaris (Eating Disorder Inventory –EDI-, Body Shape Questionnaire -BSQ- i Body Attitude Questionnaire –BAQ-), tenes punts de contacte amb els Trastorns de la Conducta Alimentària (TCA).

Trastorns d’ansietat:

Els més freqüents són l’agorafòbia,  la fòbia simple i la síndrome per estrès posttraumàtic. També s’ha detectat un nombre més gran d’agressions i violacions, sobretot en dones, que poden llavors buscar un alleujament al seu distrès precisament en el menjar. En aquest problema, se n’hi afegeix sovint un altre: una ansietat secundària a la realització de dietes sense suport terapèutic.

Trastorns de l’humor:

Certs tipus de depressió poden estar en l’origen d’algunes obesitats. Els pacients amb obesitat mòrbida mostren una més gran vulnerabilitat front als trastorns depressius, una taxa més elevada de sentiments negatius i un escàs sentiment de benestar personal.  En un estudi dut a terme per Black et al., amb 88 dones obeses candidates a cirurgia bariàtrica, el 19,3% tenia història de depressió major i un 10%, altres tipus de depressió –inclòs el trastorn bipolar–.
En l’estudi amb 122 dones abans esmentat, es va trobar que les dones amb IMC >/= 40 k/m2 obtenien puntuacions més elevades en el BDI (16,7 +/- 10,5) que les que tenien un IMC menor (9,2 +/- 7,8).

Trastorn de la personalitat:

Els trastorns més detectats amb els instruments d’avaluació habituals, són la dependència i la passivoagressivitat. De tota manera, estudis recents assenyalen que els trets més freqüents en pacients obesos són els que s’inclouen dins el trastorn de la personalitat –inestabilitat emocional, impulsivitat, autoimatge dolenta (22).  Això fa pensar que l’origen de tots dos trastorns pot ser comú o bé que l’obesitat pot ser secundària al trastorn de la personalitat, en el qual l’alteració del control dels impulsos i, doncs, de la ingesta, es donen tan sovint.

Trastorn de la conducta alimentària:

Del 20% al 30% dels pacients amb TCA són obesos (35), alhora que la bulímia nerviosa comparteix amb l’obesitat la falta de control de la ingesta i la preocupació excessiva per la imatge corporal. La bulímia és més freqüent en la població obesa que no pas en la no obesa (23). El trastorn per afartament es detecta en un 30% de les persones obeses.

Altres alteracions psicopatològiques:

En el moment de començar el tractament de l’obesitat per ingesta incontrolada pot aparèixer una addicció al tabac, a l’alcohol o a d’altres tòxics, per substitució compulsiva.

Tractament de l'obesitat mòrbida  

De les estratègies utilitzades per al tractament de l’obesitat mòrbida: limitació de la ingesta i/o increment de la despesa energètica, o bé cirurgia bariàtrica, aquesta última ha mostrat ser la més efectiva a l’hora de pal·liar aquest tipus d’obesitat quan ja s’ha establert (1). L’obesitat mòrbida s’associa a un índex de massa corporal (IMC) > 40 k/m2, i l’extrema, > 50 k/m2.

ÍNDEX DE MASSA CORPORAL O ÍNDEX DE QUETELET:

Els pacients, no obstant, amb un IMC més petit de 40, però l’obesitat dels quals els provoca artrosi, diabetis, hipertensió, infertilitat, problemes psicosocials, etcètera, són també candidats a intervenció quirúrgica. L’èxit que s’aconsegueix en la major part dels casos justifica la cirurgia, mitjançant la qual s’alleuja aquesta devastadora malaltia i s’obté una millora de la qualitat de vida (24).

Un estudi d’M. Öhrstrom sobre la qualitat de vida dels pacients amb obesitat mòrbida, per mitjà del qüestionari de qualitat de vida SF-36, aplicat a 11 dones obeses que estaven en llista d’espera per ser operades amb CB, a Suècia, mostra que les escales de rol físic i vitalitat són les més disminuïdes.

Els efectes psicosocials adversos, juntament amb l’alta incidència en l’obesitat mòrbida de malalties cardiovasculars i diabetes, fan imprescindible el tractament de l’obesitat. El perfil psicopatològic dels obesos mòrbids abans de l’operació mostra depressió, sensació d’inseguretat i desesperació, somatització, denegació de l’estrès emocional, dificultats per establir relacions interpersonals, adaptació  pobra i discriminació social i baixa autoestima. Els pacients amb obesitat mòrbida que consulten a la recerca de tractament  presenten alteracions de la imatge corporal, trastorn de personalitat, una elevada freqüència de conductes bulímiques, trastorn per afartament, alteracions afectives no greus i patologia per ansietat. S’ha descrit que després de l’operació la millora psicològica està en gran part determinada per la pèrdua de pes, fins i tot quan apareixen complicacions quirúrgiques ocasionals. Choban i col·l., el 1999, van observar com augmentava la percepció de la qualitat de vida dels pacients després de l’operació. Aparentment, els pacients s’estimen l’estat de no-obesos amb complicacions quirúrgiques que el d’obesos. Diversos estudis han mostrat que la psicopatologia associada a l’obesitat en pacients que requereixen cirurgia bariàtrica repercuteix en el resultat de l’operació.

BIBLIOGRAFIA  

1a.- Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO).

1b.- Kopelman, PG. Obesity as a medical problem. Nature 2000; 404: 635-643.

2.- Albrecht RJ, Pories WJ. Surgical intervention for the severity obese. Best practice and research clinical endocrinology and metabolism 1999; 13: 149-172.

3.- Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Web, Mayo- 2004.

4.- García- Camba, E. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y obesidad. Masson. Barcelona 2001.

5.- Kern Pa, Saghizaden M, Ong Jm, Bosch RJ, Deem R., Simsolo RB. The expresion of tumor necrosis factor in human adiposite tissue. Regulation by obesity weight loss and relationship to lipoprotein lipase. J Clin Invest 1995; 95: 2111-19.

6.- Vaya A., Mira Y., Ferrando F., Contreras M, Estelles A., Espana F., Corella D., Aznar J., Br J Haemetol 2002, 118: 255-9.

7.- Leible RL., Rosenbaum M., Hirsch J. Changes in energy expendidure resulting from altered body weight. N Engl J Med 1995; 332: 621-628.

9.- Williamson DF., Kahn HS., Remington PL., Anda RF. The 10-year incidence of overweight and major weigth gain in US adults. Arch Intern Med 1990; 150: 665-672-

10.- Mardomingo MJ. Psicopatología de la obesidad. En: Moreno B, Monereo S y Álvarez J. Obesidad: presente y futuro. Madrid: Aula Médica, 1997.

11.- Larsen F, Torgensen S. Personality changes alter gastric Bandung surgery for morbid obesity, a prospective study. J Psychosomatic RES 1989; 33: 323-334.

12.- Price RA, Cadoret RJ., Stunkart AJ y cols. Genetic contributions tu human fatness: an adoption study. Am J Psychiatry 1987; 144: 1003-1008. Citado en García-Camba: Avances en trastornos de la conducta alimentaria.

13.- Stunkart AJ., Sjresen TI, Manis C y cols. An adoption study of human obesity. N Engl J Med 1986; 314: 193-198. Citado en García-Camba: Avances en trastornos de la conducta alimentaria.

14.- Bouchard C., Tremblay A., Després JP y cols. The response to long-term overfeeding in identical twins. N Engl J Med 1990; 322: 1477-1482. Citado en García-Camba: Avances en trastornos de la conducta alimentarria.

15.- Brownwll KD. Get slim with higer taxes (editorial). New York Times, 1994; A29. Citado en García-Camba: Avances en trastornos de la conducta alimentaria.

16.- Adami GF., Meneghelli A., Bressani y cols. Body image in obese patients before and after stable weight reduction following bariatric surgery. J Psychosomathic Res 1999; 46: 275-281.

17.- Stunkart AJ., Stinnet JL., Smoller JW y cols. Psychological and social aspects of the surgical treatment of obesity. Am J Psychiatry 1989; 143: 417-19.

18.- Nieman DC., Custer WF, Butterworth DE y cols. Psychological response to energy training and/or energy restriction in obese women. J Psychosomatic Res 2000; 48: 23-29.

19.- Black DW y cols. Prevalence of mental disorders in 88 morbidily obese bariatric clinic patients. Am J Psychiatry 1992, 16: 999-1003.

20.- Nieman DC., Custer WF, Butterworth DE y cols. Psychological response to energy training and/or energy restriction in obese women. J Psychosomatic Res 2000; 48: 23-29.

21.- Kawachi I. Physical and psychological consequences of weight gain. J Clin Psychiatry 1999;60: 5-9.

22.- Sansone RA, Sansone LA, Wiederman MW. The comorbidity, relationship and treatment implications of borderline personality and obesity. J Psychosomatic Res 1997; 43: 54.

23.- Black DW y cols. Prevalence of mental disorders in 88 morbidily obese bariatric clinic patients. Am J Psychiatry 1992, 16: 999-1003.

24.- Deitel M. Overview of operation of morbid obesity. World J Surg 1998: 22: 913-8.

25.- Crespo J., Fernández-Gil, P., Hernández Guerra M., Cayon A., Mayorga M., Domínguez DiezA., Fernández Escalante JC,. Pons Romero F. Obes Surg 2001; 11: 254-57.

26.- - Kawachi, I. Physical and psychological consequences of weight gain. 1999. J Clin Psychiatry 60 Suppl 21: 5-9.

27.- García Blanquez, V., Correaz Lauffer, J., Quintero Gutierrez del Alamo, J., García Moreno, C., Chichilla Moreno, A. Aspectos clínicos de la obesidad. Cap 13. Pag 253-266. En Trastornos de la conducta alimentaria. Chichilla Moreno, A. Ed Masson. Barcelona. 2003.

28.- Delgado Calvete, C., Morales Gorria, M.J., Chimeno, M., Rodríguez del Toro, C., Benavente Martín, J.L., Núñez Bahamonte, S. Conductas alimentarias, actitudes hacia el cuerpo y psicopatologia en obesidad mórbida. 2002 Actas Esp Psiquiatr 30(6):376-381.

29.- Wadden, T.A., Sarwer, D.B., Womble, L.G., Foster, G.D., McGuckin, B.G., Schimmel, A. Psychosocial aspects of obesity and obesity surgery. 2001. Surg Clin North Am 81(5):1001-1024.

30.- Guisado, J.A., Vaz, F.J., Lopez-Ibor, J.J., Rubio, M.A. Eating behavior in morbidly obese patients undergoing gastric surgery: differences between obese people with and without psychiatric disorders. 2001. Obes Surg 11(5):576-580.

31.- Cuntz. U., Leibbrand, R., Ehrig, C., Shaw, R., Fichter, M.M. Predictors of post-treatment weight reduction after in-patient behavioral therapy. 2001. Int J Obes Relat Metab Disord. 25(1): S99-S101.

32.- Dymek, M.P., le Grange, D., Neven, K., Alverdy, J. Quality of life and psychosocial adjustment in patients after Roux-en-Y gastric bypass: a brief report. 2001. Obes Surg 11(1):32-39

33.- Van Gemert, WG., Severeijns RM., CreveJWM., Groenman N., Solters PB. Int J Obesity 1998; 22: 393-8.

34.- Margareta Öhrstrröm, Jan Hedenbro, Mats Ekelund. Energy expendidure during treadmill walking before and after vertical banded gartroplasty: a oone year follow- up study in 11 obese women. Eur J Surg 2001; 167: 845-850.

35.- Saldaña García C. Binge eating disorders and obesity. Nutr hosp 2002 Feb; 17 Suppl 1: 55-9.

36.- De Chouly De Lenclave MB, Florequin C., Bailly D. Obesity, alexithymia, psychopatology ang binge eating: a comparative study of 40 obese patients and 32 controls. Encephall 2001 Jul-Aug; 27 (4): 343-50.